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标题: 主动脉瓣狭窄是什么情况 [打印本页]

作者: 阳光灿烂的生活 时间: 25-9-25 09:47
标题: 主动脉瓣狭窄是什么情况
本病为主动脉瓣（AS）的狭窄，在收缩时阻碍血流从左心室到升主动脉。根据默沙东诊疗手册医学专业人士版的表述，原因包括先天性二叶式主动脉瓣，特发性退变性硬化伴钙化和风湿热。未治疗的进行性进展的主动脉瓣狭窄最后导致典型的晕厥、心绞痛和劳力性呼吸困难三联征的症状；可能发生心力衰竭和心律失常。渐强，渐弱喷射性杂音为其特征性表现。诊断靠体格检查和超声心动图。无症状主动脉瓣狭窄常不需要治疗。一旦出现症状，需要进行外科换瓣手术或介入换瓣术。在儿童中，重度或有症状的主动脉瓣狭窄可施行球囊瓣膜切开术。
主动脉瓣狭窄的病因
在老年患者中,主动脉瓣狭窄最常见的前兆是主动脉瓣硬化。主动脉硬化和狭窄的原因尚不清楚，由炎症过程介导，与动脉粥样硬化相似但不同。遗传、解剖、流体动力学和环境风险因素包括高血压、吸烟、高胆固醇和二尖瓣的存在。脂质沉积和炎症导致主动脉瓣结构增厚，最初是纤维化和钙化，但没有引起明显的阻塞。多年来，多达15％的主动脉硬化患者发展为狭窄。
脂蛋白（a）与主动脉瓣狭窄和动脉粥样硬化的发病机制有关。升高的脂蛋白 (a) 水平也预示着 AS 的血流动力学进展更快。银屑病患者动脉粥样硬化的风险增加，最近银屑病与主动脉瓣狭窄风险增加有关。<70岁的患者，主动脉瓣狭窄最常见的原因是：先天性主动脉瓣二叶瓣化畸形、先天性主动脉瓣狭窄发生在3至5/1000例新生儿并多见于男性;它与升主动脉的缩窄和渐进性扩张有关，导致动脉夹层。
在医药缺乏的国家，在所有年龄组中主动脉狭窄最常见的原因是：风湿热，由先天性的膜发育不良或正乏氏窦之上发育不全的瓣上型主动脉瓣狭窄少见。瓣上型主动脉瓣狭窄的散发型伴有特征性的面容（高和宽的前额，眼距过宽、斜视、朝上翘的鼻子、长人中、阔口、牙齿异常、双颊虚肿、下颌过小、双耳低排列）。伴有婴儿原发性高钙血症时，这种类型被称为Williams综合征。由正好在主动脉瓣之下先天性的膜或纤维环所引起的瓣下型主动脉瓣狭窄是少见的。
主动脉瓣狭窄的病理生理学
主动脉瓣反流可能伴随有主动脉瓣狭窄，且>60岁有明显主动脉瓣狭窄病人中的约60%也有二尖瓣钙化，这可导致二尖瓣反流。主动脉狭窄使室壁压力负荷增加，导致左室（LV）壁代偿性肥厚而室腔无明显扩大（向心性肥厚）。射血分随着时间推移，左室不能代偿，引起继发左室扩大，左室射血分数（ejection fraction ，EF）降低，导致主动脉瓣跨瓣压差假性降低（低压力阶差重度主动脉瓣狭窄）。
患者合并其他疾病也可引起左室扩大、EF下降（如心肌梗死、原发性心肌病）可能产生无效血流，不能完全开放硬化的主动脉瓣，表现出似乎瓣口面积减小而主动脉瓣狭窄并不非常严重的假象（假性重度主动脉瓣狭窄）。假性重度主动脉瓣狭窄应该与低压力阶差重度主动脉瓣狭窄相鉴别，因为只有低压力阶差重度主动脉瓣狭窄的患者才能从主动脉瓣置换术获益。狭窄主动脉瓣上的应力升高会降解血管性血友病因子多聚体。因此主动脉瓣狭窄病人有较高的胃肠道出血（称为Heyde综合征）的发生率。
主动脉瓣狭窄的症状和体征
先天性主动脉瓣狭窄通常在10或20岁时才出现症状，此后症状可能逐渐进展。在所有类型中，未经治疗的持续进展的主动脉瓣狭窄最终导致劳力性晕厥、心绞痛和呼吸困难（SAD三联征）。其他症状及体征可能包括心力衰竭和心律失常的症状和体征，包括导致猝死的心室颤动。
因为心排血量不能增加到足以满足体力活动的需要而发生劳力性晕厥。非劳力性晕厥可能由于改变压力感受器的反应或室性心动过速所致。劳力性心绞痛影响约2/3病人；约1/2病人有明显的冠状动脉粥样硬化，约1/2病人冠状动脉正常但有由左心室肥厚、冠脉血流动力学异常所致的心肌缺血。
主动脉瓣狭窄视诊无明显体征。触诊体征包括颈动脉和周围脉搏振幅减小、搏动放缓（细迟脉），心尖抬举样搏动由于左心室肥厚而持续存在（随第一心音[S1]抬举，随第二心音[S2]松弛）。收缩性心力衰竭出现后，左心室搏动向左下移位。触诊到第4心音（S4）的最佳部位在心尖部。偶尔在严重病例中在相当于主动脉瓣狭窄杂音处，最佳部位为胸骨左上缘可扪及收缩期震颤(S4)。收缩压可能很高当主动脉瓣狭窄非常严重的时候，但最终会下降当LV心衰时。
听诊时，S1正常而S2呈单音，因为主动脉瓣关闭延迟和肺动脉瓣（P2）成分S2有可能很柔和。有时可闻及S2假性分裂。可闻异常的分裂声S2。正常的分裂S2音是可以明确除外重度主动脉的唯一生理性表现。可能听到 S4。喷射性喀喇音可能在先天性二叶式主动脉瓣狭窄病人中S1后早期闻及，此时瓣叶僵硬但未完全固定。做影响血流动力学的动作时喀喇音不变。
主动脉瓣狭窄的特征性体征是渐增-渐减性喷射性杂音，最好是用听诊器的膜型胸件在患者取坐位前倾体位时在胸骨左上缘处听诊。杂音典型地放射到右锁骨和两侧颈动脉（左侧常较右侧更响），其性质为粗糙或刺耳的。
在较年长的病人中，钙化的主动脉瓣叶的未融合的瓣尖的震动可能传递一更响亮、更高调、“鸟鸣样”或乐音样杂音到心尖部，胸骨旁杂音变柔软或缺如（Gallavardin现象），因而与二尖瓣反流的杂音混淆。当狭窄不太严重时杂音柔和，随狭窄进展而变响亮，变得更长和在收缩晚期响度达到高峰，（即，渐增期变得更长和渐减期变得更短）。作为严重AS中的LV收缩性病变类型，杂音比较柔和和短暂。在极其严重的主动脉瓣狭窄中当左心室收缩力减弱时，杂音减弱，此时杂音的强度可能使人误诊。
主动脉瓣狭窄的杂音在用增加左心室容量的动作时（如，抬腿、下蹲、乏氏动作松弛期、一个室性早搏后）增强，而在降低左心室容量（乏氏动作用力期）或增加后负荷（等长握拳）动作时减弱。这些动力学动作对肥厚性梗阻型心肌病杂音则起相反的作用，这种杂音在其他方面可能与主动脉瓣狭窄的杂音相仿。由于二尖瓣后叶脱垂引起反流的杂音也和主动脉瓣狭窄相似。
主动脉瓣狭窄的诊断
超声心动图，临床疑诊主动脉瓣狭窄，确诊依赖于超声心动图。应用经胸二维超声心动图来确定狭窄的主动脉瓣和可能的原因，定量分析左心室肥厚和舒张或收缩功能，检出共存的瓣膜性心脏病（主动脉瓣反流，二尖瓣疾病）和并发症（如，心内膜炎）。应用多普勒超声心动图可以通过测量主动脉瓣面积、射血速度和经瓣膜的收缩期压差来定量狭窄的程度。
主动脉瓣狭窄的严重程度在超声心动图上有特征性表现：
轻度：主动脉峰值射流速度 2.5 至 2.9 m/秒，平均梯度 10 至 20 mm Hg，或瓣膜面积 1.5 至 2.0 cm2
中度：主动脉射流峰值速度 3 至 4 m/秒，平均梯度 20 至 40 mm Hg，或瓣膜面积 1.0 至 1.5 cm2
严重：主动脉射流峰值速度 > 4 m/秒，平均梯度 > 40 mm Hg，或瓣膜面积 <1.0厘米2
极重度：主动脉瓣峰流速> 5米/秒或平均压力大于60毫米汞柱
当各参数不一致时需要临床评估和对数据的批判性审查（例如，中度瓣膜面积但高跨瓣压差）。当左室容积或收缩功能降低或存在全身性高血压时，主动脉瓣狭窄的量化最不准确。
当合并主动脉瓣关闭不全时压力可能被高估。当心搏量低时跨瓣压差的严重性可能会被低估，如患者存在全身性高血压或左心室收缩功能障碍（低压差、低EF的AS），或小而肥厚的LV（低压差、EF正常的AS）。有时，LV收缩功能不全导致左心室压力低，不足以打开主动脉瓣瓣叶，心超提示主动脉瓣狭窄但其实主动脉瓣并无狭窄（pseudostenosis）。通过计算流出道与主动脉速度的比值（多普勒速度指数，[DVI]）可以帮助鉴别假性狭窄与低梯度 AS。DVI 值 < 0.25 表明真正的严重狭窄。
通过CT评估瓣膜钙化程度可以帮助确定AS的严重程度。当瓣膜钙化评分 > 2000（男性）和 > 1300（女性）时，很可能是严重的 AS。当钙评分 > 3000（男性）和 > 1600（女性）时，很有可能。当有左室功能不全和主动脉瓣压力较低，但瓣膜面积小时，低剂量多巴酚丁胺超声心动图区分低压力主动脉瓣狭窄和假性主动脉瓣狭窄。
心导管检查心导管检查是介入治疗前确定冠状动脉疾病(CAD)是否是心绞痛的原因所必需的，偶尔也可以解决临床和超声心动图对AS严重程度估计不一致的问题。应行心电图和胸部Ｘ线检查。典型的心电图显示左心室肥厚改变伴或不伴有缺血性ST和T波图形。胸部Ｘ线发现可能包括主动脉瓣钙化（在侧位投照片或透视）和心力衰竭的证据。左心室大小通常是正常的或轻度增大。患有严重AS的无症状患者，推荐使用运动心电图检查密切监督运动，因为运动可能会引起心绞痛或呼吸困难或低血压的症状。不能正常增加血压及ST段压低的发展，使不良预后不易预测。有症状患者禁忌行运动试验。
主动脉瓣狭窄的治疗
有时需要进行主动脉瓣置换术、尚不清楚他汀类是否可以减轻主动脉瓣狭窄的进展。他汀类药物无效。尽管硝普钠被临时用于失代偿性心力衰竭患者在换瓣术前数小时降低后负荷，但引起低血压的药物（如硝酸酯类）应该在密切监测下小心的应用。发生心力衰竭而同时有行瓣膜术高危的患者应该可以从密切监测下应用地高辛利尿剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂的治疗获益。
干预指征
当患者出现症状和/或满足一定的超声心动图的标准，才推荐介入治疗。因此，患者需要定期的临床评估，包括超声心动图和必要时的运动试验，以确定瓣膜置换术的最佳时机。当主动脉瓣狭窄严重且有以下任何一种情况时，建议更换瓣膜：症状、运动测试引起症状或显示耐力降低或血压下降≥基线以下 10 毫米汞柱）、LV EF <50％；此外，如果手术风险较低，并且存在以下任何一种情况，也可以考虑手术。
非常严重的 AS（主动脉速度 > 5 m/s）、脑（B型）利钠肽水平是 > 3 倍正常、没有其他解释的严重肺动脉高压、EF 下降至 < 60%、严重的瓣膜钙化伴随着狭窄的快速进展（主动脉瓣面积减少 ≥ 0.3 m/秒/年）。由于手术瓣膜置换术和经皮瓣膜置换术的风险下降，研究正在进行中，以确定是否需要早期手术干预。当因其他原因进行心脏手术时，如果 AS 中度或更大，则无论症状如何，都需要同时进行主动脉瓣手术。
干预的选择
在儿童和非常年轻的成年人患有先天性AS可以考虑球囊扩张术。对于不适合外科手术的老年患者，球囊瓣膜成形术可作为瓣膜置换术的桥梁，但这种手术并发症率高，只能提供暂时的缓解。经导管瓣膜植入术的手术风险相似，即使是在患病的高危患者中，也更常见。
外科主动脉瓣置换（SAVR）通常包括机械瓣膜或生物瓣膜的替换。对于年轻患者，可以使用患者自己的肺动脉瓣，然后用生物假体代替肺动脉瓣（罗斯手术）。Ross手术而非SAVR手术的优点是仅更换主动脉瓣，提高了手术的耐久性。暴露于全身压力的瓣膜是患者自己的肺动脉瓣，它比其他置换瓣膜持续时间更长。处于肺位置的生物假体也会持续很长时间。
经导管（经皮）主动脉瓣植入术 (TAVI)（有时称为经导管主动脉瓣置换术，或 TAVR）是一种侵入性较小的主动脉瓣置换术。TAVI 阀门的构造与 SAVR 阀门不同； TAVI 瓣膜以折叠结构通过动脉插入主动脉瓣部位，然后展开/扩张以替换狭窄的主动脉瓣。选择是在 SAVR 的前期风险和发病率与 TAVI 瓣膜超过 5 年的未知耐久性之间进行选择。告知共同决策的指南建议对患者进行 SAVR <65 岁；适合经股入路的患者首选 TAVI >80 岁或预期寿命为 <10年。对于适合经股 TAVI 的 65 至 80 岁患者，SAVR 或 TAVI 的决定取决于患者的个体特征。如果患者的动脉不适合经股动脉入路，只要手术风险不高，则首选 SAVR。
对于预期寿命的患者 <即使手术成功，仍需 1 年，也不建议进行干预。与 SAVR 相比，经股动脉 TAVI 的短期死亡率较低，卒中、大出血和心房颤动的风险较低。 TAVI 还需要更短的住院时间，减少疼痛，并允许更快地恢复活动；然而，它也会增加血管并发症和瓣周反流，并增加对永久性起搏器植入和早期重复瓣膜干预的需求。
在手术前有指征作冠状动脉病的评估，以便如果有指征作CABG的话可与瓣膜置换术在同一次手术中进行。生物合成的主动脉瓣需要术后3~6个月抗凝治疗，机械瓣膜需要术后终生采用华法林抗凝治疗。直接作用口服抗凝剂（DOAC）无效，不应使用。
以上信息来源于MSD手册，需要了解更多默沙东医疗信息，可以通过MSD官网，下载默沙东诊疗手册APP。

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