如何判断抑郁症药物治疗是否见效
判断抑郁症药物是否见效是一个非常普遍也非常重要的问题，其意义有二：其一，如果药物确实见效，患者会备受鼓舞，改善情绪，增强信心，从此步入恢复的康庄大道；其二，如果药物确实无效，且已经足量足疗程，那就应该果断换药。
最近，几位曾就抑郁问题向笔者咨询的患者，犹犹豫豫进入药物治疗阶段后，每过几天就会问同样的问题：“什么时候服药能见效？我现在见效了吗？”
判断抑郁症药物是否见效是一个非常普遍也非常重要的问题，其意义有二：其一，如果药物确实见效，患者会备受鼓舞，改善情绪，增强信心，从此步入恢复的康庄大道；其二，如果药物确实无效，且已经足量足疗程，那就应该果断换药，不再耽误时间和金钱，赶紧去试验更对症的药物。
问题是：如何判断服药是否见效？我根据个人体验和对患者的观察，提出三个依据，供朋友们对照、检验。
一、是否能暂时忘记病痛，把注意力转移到别的方面
中度以上的抑郁症患者，大概都有这样的体验：一天24小时，无时无刻不在痛苦中。脑海里整天盘旋的都是自己的病，无法投入地去做其他任何事情。
因此，假如某一天，患者突然发现能够忘记自己的病（哪怕只是短短几分钟），专注于某一件事——这就意味着转机可能出现。
我自己就是如此。我清楚地记得，服药见效前，我被疾病折磨了半年之久，每天惶恐惊惧，坐立不安。就在近乎绝望的时候，一天，一位朋友带着女儿来看我，告辞后我发现小姑娘的玩具魔方忘了带走。百无聊赖中，我坐在沙发上，拨弄着魔方，居然把魔方的一面拼了出来。
当时我不以为意。许多时日后，一点点梳理往事，我认定这一刻意义重大：抑郁症是弥漫性、破坏性的，浸润摧残着所有的时间和空间；而当你能够聚精会神做一件事时，就意味着抑郁症的领地在退缩，新的力量在生长。
二、是否能恢复一些食欲
吃是人类最基本的生理需要。抑郁症患者的一大病征，就是对吃完全丧失兴趣。记得我在病中，食不甘味，只是出于增强体力、对抗药物副作用的信念，才逼迫自己每顿饭多少吃一点儿。至于吃什么，那都一样。
记得在“玩魔方”之后的第二天，恰逢复诊。中午，出医院找吃的。吃什么？当我考虑这个问题的时候，看到马路对面一家店面写着“麻辣香锅”四个字，不知不觉流下了口水——就在那一瞬间，我第一次觉察到：药好像见效了。
如果你长时间没有食欲，突然在某一天，想吃想喝、嘴馋了——这应该是药物开始见效的明显迹象。
这也是很多患者共同的感受：抑郁症好转，从能够体会到生活的乐趣开始。
三、是否对人际交往有了主动性和参与心
自从微信的出现，我发现，判断一个人的精神状况有一个极好的办法，就是看他的朋友圈。他的病情严重的程度，和他在朋友圈的活跃度成反比。
有一个朋友，是双相，每年都要在躁狂和抑郁之间循环一两次。每过一段时间，不见他发朋友圈，我就知道他大概又陷入抑郁。然后，慢慢地，看到他转发各种文章，知道他在趋好；再往后，看到他在朋友圈喋喋不休，高谈阔论，我就知道，他又循环到轻躁狂或躁狂了。
还有一位朋友，不久前对我说：“我现在看朋友圈，也能看，但没有感觉。不像以前那样，看了就有很多想法要表达。”
我实事求是地说：“如果这样，说明你还没有好，或者说还没好透。”后来我们继续讨论，得到一个共识：什么情况下可以判断是好转了？就是：不但可以看、转发文章，还能够写几句话，哪怕是几个字，说明自己转发的理由。
道理很简单：简单转发一篇文章，不难，就是几个机械性动作，强迫自己就可以完成。但是，如果还要写几句推荐的理由，就是主动表达，有话想说了。
这个“有话想说”很重要。首先意味着他能够开动大脑，生产内容；其次意味着有了主动参与人际交往的愿望。——假如一个人，发自内心（而不是伪装）地想参与到公共事务中，则意味着他的社会功能开始恢复。
这当然是服药见效最具有说服力的标志。
综上，判断服药是否见效，也许并不需要多么复杂的指标。一旦见效，你的内在生命能量就会蠢蠢欲动，压也压不住的。
我常对患者说：“假如你还需要非常费力地思考自己服用的药物是否见效，那么多半是没有见效。”
那么怎么办？两个办法：咬紧牙关，坚持下去，等待隧道尽头的一线光明；或者，假如此时已经足量、足疗程，那就果断换药，别把自己的信心和耐力消耗殆尽。
作者◎张进，本书编者，“渡过”公号创办人。
抑郁症是弥漫性、破坏性的，浸润摧残着所有的时间和空间；而当你能够聚精会神做一件事时，就意味着抑郁症的领地在退缩，新的力量在生长。
我2020年以前按照抑郁治疗时，是能感受到药物见效带来的变化的。最近这四年，按照双相治疗这么久，都没能感受到药物起效。难道我这已经发展为难治性抑郁或者病情慢性化了？
yihupiaobo 发表于 25-12-2 23:10
我2020年以前按照抑郁治疗时，是能感受到药物见效带来的变化的。最近这四年，按照双相治疗这么久，都没能感 ...
老兄，
别别别，
别吓自己是基本点、出发点啊！
yihupiaobo 发表于 25-12-2 23:10
我2020年以前按照抑郁治疗时，是能感受到药物见效带来的变化的。最近这四年，按照双相治疗这么久，都没能感 ...
您又不是医生护士，
对吗？
yihupiaobo 发表于 25-12-2 23:10
我2020年以前按照抑郁治疗时，是能感受到药物见效带来的变化的。最近这四年，按照双相治疗这么久，都没能感 ...
只能说，
可能这四年可能三高那种快乐感少些，
但反过来看则是三高乱花钱少些。
yihupiaobo 发表于 25-12-2 23:10
我2020年以前按照抑郁治疗时，是能感受到药物见效带来的变化的。最近这四年，按照双相治疗这么久，都没能感 ...
其实从你过往的帖子看你还不是很严重。比如状态不好休息几天就能恢复说明你本身病不重。
本帖最后由 春花秋实 于 25-12-3 22:03 编辑
母女关系往往是抑郁之结
抑郁症，有的时候仅仅通过药物就可以解决，而有的时候则需要做系统的心理治疗。这当中，医生既要帮助患者去消除心中的块垒，又需要患者调动自身的能量来完成自救。
很多女性得了抑郁症，原因之一是未能处理好与母亲的关系。蔷薇是我以前在某著名医院外诊时遇到的一位抑郁症患者。那时她二十几岁，鹅蛋脸，画着弯弯的眉毛，有几分时尚，经常是丈夫陪同来看病。
每次取药时，她都会羞涩地笑。渐渐地我也记住了她的笑容。后来我结束了在那家医院的门诊工作，她打听到了我所在的医院，追随到我的门诊上。
她的烦恼是母亲的唠叨
那时的门诊病人还不像现在这么多，我有更多的时间留给她。她后来说的问题不再是抑郁的症状，而是谈到了她的家庭，这让我觉得她的抑郁不再那么简单。
蔷薇在上初中时，父母就离异了。原因是父亲有外遇，母亲不依不饶，闹来闹去，最终离婚了。此后，母亲就没完没了地在她的面前数落父亲的不是。开始她还很同情母亲，渐渐地，她觉得母亲的抱怨就是一种折磨。每当听到“你爹怎么怎么样”的责骂时，她几乎就要疯掉了。
原本想离家出走的她，适逢父亲从外地回来探视。父亲对她说：孩子，以你的性格，真该出去闯荡闯荡。
有了父亲的鼓励和支持，还在上高中的蔷薇就只身出来闯世界了。
父亲的判断是正确的，蔷薇果然在外面干得风生水起。和朋友一起开公司、做销售，挣了不少钱。但在婚恋方面，却不尽如人意：和第一个男友谈了几年，都到了谈婚论嫁的程度，却因为请客的问题不能达成一致而分手。现在的丈夫是第二任男友，两人开始好得如胶似漆，结婚之后蔷薇却后悔了，但对方则无论如何也不肯离婚。
争执之中，蔷薇抑郁了。她求医，服用药物之后，抑郁症状逐渐好转，但却遗留了一个难以启齿的问题：性冷淡。不过，这个问题对她来说似乎并不迫切。她最关心的是能不能避免抑郁的复发。她对每天吃药这件事非常抵触，所以在停药之后，就开始在我这里做心理治疗。
当前，抑郁症发病的确切原因还不清楚，与遗传、家庭环境、教养方式、童年经历、压力、性格、人际关系等多种因素均有关。蔷薇的近亲中至少有三个人有精神疾病，即有阳性家族史。另外，自幼家庭关系不良，这些都是抑郁发生或加重的影响因素。因此，她非常担心抑郁的复发。
当然，对她来说，最直接的烦恼就是母亲的唠叨。原本母亲在老家，觉得孤单寂寞，来投奔她，和她住在一起。但在她看来，母亲几乎就是一个麻烦制造者，总能发现生活中的不满意。最初，怀疑保姆偷家里的东西，将几个保姆赶走或气走；后来又翻起旧账，说起前夫的种种不是。此时蔷薇已经长大成人，能够从一个成年人的角度理解父亲。她觉得即使父亲不想背叛母亲，和这样的女人长期在一起，也不会幸福的。
她每次都会为父亲辩解。如此一来，母亲的唠叨最后就演变成了两人的战争。每次吵架之后，她都会连续几天心情不好。她和母亲的关系，在那段时间就成了向我进行心理咨询的主题。
以“非暴力不合作”方式接纳母亲
我当时给她的建议是：对待母亲的唠叨，采取一种“非暴力不合作”的态度。
如果母亲挑起了一个不愉快的话题，蔷薇出于反驳，和母亲对抗下去，那么难免会发生冲突。但发生冲突是母亲的需要，不是蔷薇的；蔷薇的对抗，恰恰就“配合”了母亲，于是冲突就会被维持下去。这是一种对“暴力”的合作，即“以暴制暴”。
和亲人发生这样的冲突，是没有赢家的。而如果对母亲的唠叨采取一种视而不见、听而不闻的态度，则“一个巴掌拍不响”，冲突就会无从产生。当然，这是一种非常理想的状态。最开始，她还能忍耐一会儿，但最终还是绷不住，和母亲发生激烈的争吵。
我和她讨论了一些应对的方法。首先，需要对母亲的行为予以一些合理的解释，比如母亲的父亲和哥哥都患有精神疾病，母亲可能在生物学上具有某些和心理疾病相近的性格特质；其次，母亲寡居多年，在人生的大好年华失去婚姻和爱情，这种人生的缺憾也会让母亲心生怨恨。
有了这些认识，蔷薇在认知上对母亲的态度发生了很大的转变。对待母亲不再报以对抗，而是多了一份同情和理解，部分地接纳了母亲的行为。
但母亲的抱怨终究是一种令人不快的刺激，于是每当母亲开口，蔷薇就会转身走到另外一个房间，或者立刻打岔，或者干脆就当蚊子在耳边叫，自己该干什么干什么。
有了这些应对，慢慢地母亲的唠叨就无法再影响她的心情。蔷薇也慢慢地想出一些办法，比如，定期让母亲去亲戚家串门，或回趟老家，或外出旅游，甚至一度托人给母亲介绍个老伴儿。
一段时间过后，蔷薇告诉我，现在她对母亲的唠叨已经具有免疫力了。
努力做一些对情绪有益的活动
但后来的一件事情让蔷薇再度陷入抑郁：她养了多年的一只小狗死了。
这只小狗一直陪伴着蔷薇，它的突然离去让蔷薇伤心不已。那段时间她情绪低落，经常哭泣，彻夜难眠。
蔷薇不想再度服药。那段时间，她没有找我，却记住了以前我给她的建议：只要抑郁不是太重，就不要在家单纯地休息，而要鼓励自己做一些既喜欢又能坚持的事情。比如运动，或做一份工作，并要鼓励自己去参加人际交往。
生命力顽强的蔷薇找到了一个办法。那时很流行在手机壳上贴钻，于是蔷薇就从网上买了材料，白天在手机壳上贴钻，晚上去后海等热闹的地方兜售。她的销售对象是一些恋人。当时她不缺钱，这样就是想让自己有事情做，而不是让自己沉浸在坏心情当中。
很快，她发现这是一件特别有意思的事情。她得到了很多买家的好评，看到恋人买到她的作品时的喜悦，也目睹了爱情的美好。当然，也获得了不菲的收入。一段时间过后，她终于走出了情绪的低谷。
当她向我叙述这些经历的时候，我觉得非常欣慰和感动。我和不少抑郁症患者都说过类似的建议，这些建议看似平淡无奇，但如果做到了，就真的会出现一些作用甚至奇迹。
遗憾的是，不少患者根本就没有去尝试，任由抑郁情绪将自己淹没。有些患者坚持去做，包括运动等很多对情绪有益的活动，尽管只是辅助治疗，但作用却不可小觑。有几个坚持运动的患者向我反馈，坚持运动一段时间之后，不但情绪好了，入睡快了，身体也更健康了。
蔷薇做过这些之后，对康复的信心大大地提升。她的经历让我想起一句话：最好的管理是自我管理，最好的治疗是自我治疗。
此后蔷薇的财运一直很好，先后开过几家店，都带来了丰厚的收入。一年后，她兴奋地告诉我，她要做妈妈了！我真诚祝贺她的同时，想到产后抑郁对她可能会是一个考验。产后抑郁的发生率原本就比较高，如果既往有抑郁症病史，则复发的风险更大。令人欣慰的是，蔷薇在产后顺利地渡过了这一关。
后来，蔷薇又做了几次咨询，抑郁没有再复发过。
抑郁症，有的时候仅仅通过药物就可以解决，此时就像一种内科疾病；而有的时候则需要做系统的心理治疗，消除一些诱发或加重的因素。
这当中，医生既要帮助患者去消除心中的块垒，又需要患者调动自身的能量来完成自救。但不论怎样，抑郁出现了，积极面对都是最重要的！
作者◎宋崇升，北京回龙观医院副主任医师
一天24小时，无时无刻不在痛苦中。脑海里整天盘旋的都是自己的病，无法投入地去做其他任何事情。
一天24小时，无时无刻不在痛苦中。脑海里整天盘旋的都是自己的病，无法投入地去做其他任何事情。
从糖尿病看抑郁症，兼谈药物治疗和心理治疗
最新的医学研究结果指出，糖尿病与抑郁症均属于一种同源性的疾病，二者有类似的发病机制。
抑郁是一种心理情绪，几乎每个人都体验过，喜怒哀乐，五味杂陈，人生本就如此。对大多数人而言，不会无因而抑，也不会持久成郁，最终都会走出来，恢复平稳。
而抑郁症患者则看上去深陷于抑郁泥潭，不能自拔，甚至走向自我毁灭。这让人不禁会给抑郁症患者贴上标签：钻牛角尖、太执着、放不下、想不开、心眼儿小、懒惰、逃避，等等。
以前，社会上把抑郁症看成思想问题，现在认可是一种病，这是一个进步。但大家更偏向认同是心理疾病，认为患者最需要的是心理辅导、启发疏通，改变思维。很多抑郁患者也自认如此，花高价请心理咨询大师，不相信药物治疗，或视吃药为病耻，追求尽快停药。
然而，抑郁症并不是简单的心理疾病，而是实实在在的生理疾病，是大脑神经递质（血清素、去甲肾上腺素、多巴胺）分泌不足或者失去平衡造成的。是疾病就有症状，只不过不同于其他大多数以身体症状为主的病，抑郁症是以心理症状为主。
这些知识按说并不新鲜，上网查都能查到，但大多数人还是不能很好地理解。究其原因，我很赞同张进老师在《渡过：抑郁症治愈笔记》一书中的观点：“抑郁症这个名字不科学，应该称为脑功能失调症。”抑郁症这个病名已经约定俗成，总让人顾名思义，以为走不出抑郁情绪就变成了抑郁症，确实造成了很多误导。
另外，对抑郁症的介绍多为医学名词术语，太过理论深奥。现在我用糖尿病来比对吧。
糖尿病的病因是胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损导致人体血糖升高，从而引起各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害和功能障碍，主要表现为多饮、多尿、多食和消瘦等生理症状。
按照同样的句式，可以把抑郁症再说一遍：抑郁症是由大脑神经递质分泌缺陷或其生物作用受损，导致人脑功能失调从而引起慢性损害和功能障碍，主要表现为悲观绝望、自卑消极、多思多虑、丧失活力等心理症状。
实际上，用糖尿病来说明抑郁症，还真不是单纯为了好理解。最近的医学研究结果指出，糖尿病与抑郁症均属于一种同源性的疾病，二者有类似的发病机制，均在于下丘脑——垂体——肾上腺轴的功能紊乱。
有了这个比对，有些道理就会浅显易懂。你会认为糖尿病是因为心理问题而患上的吗？你会通过心理辅导让一个糖尿病患者的血糖降下来吗？得了糖尿病不需要吃药和打胰岛素吗？答案当然都是否定的。
如此，抑郁症与吃药间的关系也应该说清楚了，吃药不是好不好的问题，而是不得不的问题。药力见效之时，如拨云见日，霍然而愈，浴火重生。精神学科对抑郁症最重要和伟大的贡献莫过于二：一是阐明了作用机制，二是发明了治疗药物。
情绪是连接心理和生理的桥梁，古代医学养生讲大喜、大悲、大怒都会导致身体疾病，就是这个道理。抑郁情绪与抑郁症肯定是相关的，而且是正相关。但抑郁情绪毕竟不是抑郁症的充分条件，这一点也正如糖尿病与营养过剩及缺乏运动有关，但遗传因素、个体差异等也起着重要和难以定论的作用。
即便我们不去纠缠确切的病因，即便我们认可抑郁情绪失控会导致抑郁症，也一定要明白，那是一种质变，是两个截然不同的阶段，是此岸与彼岸的两界。
因此，应对二者的手段也迥然不同。抑郁症如果到了中度以上，一定要从单纯的心理手段转变为以吃药治疗为主上来。
可以断言，只要神经递质没出现分泌问题，遇到抑郁的事和抑郁心理，大多数人可以找出各种办法来缓解和摆脱。而如果神经递质出现了分泌问题，真正得了抑郁症，如果不吃药不治疗，纵使你有多大的才华、多高的智慧、多少的财富、多深的领悟，喝了多少鸡汤，找了多少心理大师咨询，也恐怕无法摆脱抑郁黑狗的噬咬。
我二十几岁时也得过抑郁症，那时寻求过倾诉、咨询、看心理书籍、做心理辅导等方法。如此下来，感到所有的“愁事”都已想开，一切的“烦恼”都愿意放下，所有的“道理”已然明白，然而却毫无作用。
悲观、绝望、灰暗、无兴趣、无活力的病理状态日益加重……
终于到了没有退路的时候，父亲和母亲坚定地按照医嘱给我服药，那时候的老三环类药物让我口干、多汗、心悸，但终于坚持了下来。两个月后，忽然有一天，站在窗前，感受到早春的暖风吹拂在脸上，抬头看艳阳蓝天，瞬间内心平静祥和，化蛹为蝶，重生的喜悦直上九天。
如今，20多年过去了，无论工作、生活和身体，总体而言，一切安好！内心平静，感恩释然。善良、美丽、聪慧的女儿即将年满18岁，我希望她看到这篇文章。
得了抑郁症不要怕，因为用药能治好，万一复发还能再控制。抑郁症也不是高级病，不光精英或文化人得，谁都有可能得。得了很痛苦，但不“羞耻”。
有一点也很欣慰，抑郁症也有不少“正效应”，它可以让你对人生有超出常人的深刻体验，还会激发、代偿和提升一些身心功能。
作者◎田梁子
美国如何治疗抑郁症
本文作者是一位在美国求学的临床心理学高年级博士，本文是她平日研究、观察所得，旨在介绍当下美国治疗抑郁症的方法，希望能对中国的同行有“他山之石”之效。
本文所说的抑郁症，包括短期由某件事情引发的抑郁情绪，以及慢性、持久的抑郁症状。
本文分三部分：第一部分介绍作者背景，好让大家自行判断信息来源的可信性；第二部分介绍各种基于研究的疗法；第三部分为作者的临床感受。
我是谁？我的话可信吗？
决定要不要吸取某些信息前，留个心眼儿：问一下说话的这个人，是什么资格、什么背景总是没坏处的！
因此简单介绍一下我自己。我是一名临床心理学高年级博士在读生。我所在的Stony Brook University（石溪大学）临床心理学博士项目经美国心理学会（American Psychological Association,APA）认证，受其严格管理。我所在项目为研究-临床双面培养型，意味着除了看诊，还要同时做临床心理学相关研究。
所以，当我与患者谈论治疗方案时，必然要有学术研究依据。很多心理治疗方法并没有通过科学测试，有些基于宗教信仰，有些基于个人经验，也有些纯粹没有什么逻辑，这是需要避免的。
不管怎么样，在介绍疗法前，我希望读者明确我所说的主流方法是有科研依据、被证明有效的。
我还要向读者介绍的是：我的专业训练主要为认知行为学派，并辅之以其他有数据支持的方法。
让我们来谈谈疗法吧
首先说明，我主要介绍几种有研究数据的主流疗法，并且只涉及抑郁类症状。也就是说，对付焦虑症状有其他方法，狂躁症状亦如此，在此暂且不提。
精神/心理治疗主要有两个方向：药物治疗以及心理治疗。在美国，药物治疗由精神科医生开处方药；心理学家进行心理治疗。绝大多数州法律都不支持两者互相转换。
药物治疗 ：
治疗情绪类问题的精神类药物有很多种，不属于我专业范围（由精神科医生负责），在此不细说。
只强调两点：
第一点，由于科学界并没有完全破解抑郁的生理机理，大部分药物我们知道它起作用，但不知道它为什么会起作用。因此，同一个病人有可能要尝试几种不同的药物后，才知道哪种起作用。
第二点，大多数精神科医生在开药的时候，副作用是主要考虑因素之一。比如，有的药物容易引起体重增加，那么会尽量避免给青春期的女孩子开。有的药物会和食物产生化学反应而至危，那么也要尽量避免。
心理治疗 ：
主流心理疗法按学派主要分认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy——CBT）、人际关系治疗（Interpersonal Psychotherapy——IPT）、（短期）精神分析疗法[（Short-term）Psycho Dynamic Psychotherapy——STDP]，以及针对长期抑郁患者的Cognitive Behavior Alanalysis System of Psychotherapy（CBASP）疗法。
最后一种没有查到汉译，我自己译为“认知行为分析系统疗法”，目前它是一种比较新的疗法。据我所知，中国国内可能尚未有受此训练的专业心理学家和治疗师。
认知行为疗法（CBT） ：顾名思义，它是结合了认知疗法和行为疗法的一种综合疗法。
区别于精神分析法，CBT关注当前问题，并不特别寻求儿时的心理创伤，而是直接定位在当下影响心情的思维方式和行为模式，然后经过系统的思维模式训练和行为训练，来帮助患者改变抑郁式思维和抑郁式行为。
CBT认为人的想法、行为和感觉三者，是互相联系的（“思维——感觉——行为”为三角形的三点，互相影响）。比如，当一个人的思想一直停留在自己昨天犯的错误，并认为自己做什么事情都没有用、什么都干不好时，就会因此失去行动力去扭转局面；而不去行动就意味着问题一直存在，心情就会持续低落，那么就会觉得自己更加无力，更加无助，因此恶性循环。
CBT治疗师会通过精确定位“思维、感觉、行为”这个三角中存在的问题，进行针对性的改变。患者在此期间，要高度配合治疗，不断地做改变的功课。简单来说，就是以积极的思维和行为模式来取代抑郁型模式。治疗师负责提供具体、细节的方案。
人际关系疗法（IPT） ：现代IPT起源于精神分析学派，但抛弃了精神分析关于人格的部分，而吸取CBT的整体框架。
IPT专注在人际关系上。对于很多抑郁患者来说，人际关系会产生很大的心理压力，因此IPT侧重于点出人际交往中的思维和行为模式，强化对于自己在一段关系中的角色的认知，以改变人际关系来扭转情绪。
短期精神分析疗法（STDP） ：起源于人们所熟悉的弗洛伊德的精神分析学派，致力于在最短时间内，最大限度地放大病人的情绪，找到病人的儿时创伤和自我保护模式，并应用治疗师与患者间的关系为载体，帮助患者学会更健康地与他人与自己相处的方式。
此处我要特别提一下催眠。催眠的确和精神分析学派有不小的渊源，但当代精神分析师并不以催眠为主要治疗手段。美国APA官方资料上显示，催眠是治疗师指导患者去感觉或想象某种情景，可以使人放松，所以常用于缓解身体疼痛类问题。
但要注意三点：
1.催眠本身不单独称为一种疗法；
2.催眠并不能使人失去意识控制，受催眠者清楚地知道自己在哪里、在干什么；
3.催眠师要有专门资格证。
认知行为分析系统疗法（CBASP） ：作为数据显示的最有效的治疗长期抑郁的疗法，CBASP认为长期抑郁患者的病因，是和周围环境脱节，认为自己做什么都不会产生任何影响。
这种“习得性无助感”多半来自早期的经历。比如，暴力家庭环境会让幼小的孩子看到自己怎么做都无法阻止可怕的事情发生，这种无助感深深扎根在思维模式中，使得他直到长大后都认为自己是无助的，是无力回天的，“不管我做什么，结果都不会是我想要的”之类的情绪。
比如，我的一个病人从来不跟自己的妻子说自己想要什么，因为觉得说了也没用。与此同时，他经常生闷气，因为他觉得自己的妻子不知道自己想要什么。有一次，妻子买了条狗让他帮忙遛狗，他什么都没说。而他在遛狗的时候却生闷气，心想，“就是因为我无能，我的时间才只配用来遛狗”；紧接着他又想，“你看，我的人生就是这样，我是个失败者，永远得不到自己想要的”。
这个病人的想法体现了两个问题：
1.Global Thinking（广义思维），即把与一个人的一件事扩大到自己的整个人生以及和所有人的关系；
2.他希望在自己不表达想法的前提下，别人能魔法般地“读懂自己的心”，想要一个在自己不行动的情况下，周围环境能按他希望的方向发展，如果不能，那么他就是无助的。他之所以不行动，也是基于坚定地认为自己即使说了也没用，没人会愿意听他的话。
CBASP的意思是：任何一件事情的发展都是由个人与环境（包括环境中的人）相互作用的结果。当CBASP治疗让他终于有勇气说出自己的观点后，他发现自己的生活有更多的可控性，也因此变得更有信心。
当然整个过程包括细节化的情景分析、找到思维障碍、进行语言及行为训练。可见，CBASP有CBT和IPT的影子，就是通过具体系统的训练来让患者能够开始突破障碍去行动，并因此越来越多地在生活中得到他/她想要的。
下面我们来说说疗效 ：
研究表明：
1.药物疗法和心理疗法在治疗抑郁症疗效上基本相当；
2.IPT、CBT和STDP在治疗应急性抑郁的疗效上差别不大；
3.在治疗长期抑郁患者上，CBASP的疗效和其他疗法相当。CBASP+药物疗效较好。
对比心理治疗，药物治疗的优缺点如下：
优点：
1.见效有可能比心理治疗快；
2.费用比心理治疗通常少很多。
缺点：
1.有副作用（睡眠、体重、心血管等方面，不同药物副作用不同）；
2.只要停药，药物作用也停止，如果不辅助心理治疗，复发基本是肯定的。
心理治疗的优缺点 ：
优点：
1.长久地改善思维行为模式；
2.没有什么副作用。
缺点：
1.费用贵（好在美国保险经常包括CBT）；
2.耗时长，一般10次才见效，每次50分钟左右，总疗程需要三四个月；
3.疗效不稳定，随患者自身努力程度而有起伏。
我个人的观点 ：
上面说了，除了看诊，我是做研究的，我是个信赖数据的治疗师。我的经验告诉我，治疗抑郁症，应以CBT和CBASP为主。应用IPT以及SDTP的某些特定治疗技术，大部分患者在没有用药的情况下，至少会有一定程度的好转。特别是重度患者，包括有自杀危险的患者，进行短期住院治疗后也应该进行心理跟踪治疗。
至于本文中没有提到的其他疗法，如音乐疗法、艺术疗法、剧情疗法、香薰疗法等，尽管没有数据支持，但我并不反对在用主流疗法的同时加入这些。说得直白些，只要是患者觉得能缓解心情，干吗不支持患者自己使用呢？
在美国，提供精神健康服务的人员通常包括注册社工、注册精神科护士、咨询师、各种治疗师、精神科医生，以及临床心理学家。其中，注册社工、咨询师以及临床心理学家提供心理治疗，精神科护士和精神科医生则进行药物治疗。
如果你去看病，请注意，很多人参加过一定培训获得资格证即可称自己为治疗师，咨询师通常有咨询类硕士或博士学位，但是都不可以称自己为临床心理学家。
“心理学家”这个词受法律严格保护，只有经过美国APA认证的临床心理博士（PhD或PsyD）项目毕业的人员才可以称为临床心理学家，也只有这些人通过资格证考试后（通常意味着7～10年超过4000-5000小时训练），才能以独立临床心理学家的身份收费看诊。
作者◎金婧雯，美国石溪大学临床心理学博士
我吃的药很多年没换过，我是单相轻躁。
觉照 发表于 25-12-5 10:23
我吃的药很多年没换过，我是单相轻躁。
单项轻躁和单项抑郁都算好治。双相调药麻烦。照兄是幸运的。
用综合征思维治疗抑郁症
如何理解抑郁症？如何对症下药？药物治疗和心理学治疗怎样结合？对此，财新传媒记者采访了北京回龙观医院院长杨甫德。他认为，对抑郁症的生物学治疗和心理治疗两者不矛盾。从原理上说，心理治疗是可以直接改变认知的，从而改变情绪和行为。应该兼顾二者，借鉴其他各种有益的方法，多管齐下，治疗抑郁症。
抑郁症是一种常见的精神疾病。据世界卫生组织（WHO）统计，全世界抑郁症发病率约为11%，全球共有超过3.5亿抑郁症患者。但是，抑郁症的发病机理、治疗路径仍不清晰。治疗抑郁症，是一个全球性的研究课题。
一般来说，抑郁症治疗分两大派：生物精神病学派，俗称“有脑无心”，主张药物治疗；纯心理学派，俗称“有心无脑”，主张通过改善情绪、认知、行为等治疗抑郁症。而北京大学回龙观临床医学院北京回龙观医院院长杨甫德自称“中间派”，认为应该兼顾二者，以及借鉴其他各种有益的方法，多管齐下，治疗抑郁症。
如何理解抑郁症？如何对症下药？药物治疗和心理学治疗怎样结合？对此，财新记者于近日采访了北京回龙观医院院长杨甫德。
抑郁症的“上游”和“下游”
抑郁症的病因仍不清晰，从上游中枢神经到下游神经递质，从认知到行为，都有可能出问题。
问：公众对抑郁症的认知仍比较模糊。您认为抑郁症是怎样发生的？
答 ：人的精神活动可以简化为一个“刺激-调节-反馈”的循环，精神疾病的发生很多是整个环路异常，难以找到单一靶点，很复杂。
简单地说，外部因素通过刺激上游的神经中枢，如大脑皮层、下丘脑、垂体、神经核团等器官，改变大脑内三种神经递质（血清素、去甲肾上腺素和多巴胺）的浓度。神经递质在脑细胞之间传递信息，调节人的情绪、意志、欲望、情感等，而这些又会反过来对认知形成反馈。整个环路上任何环节，都有可能出现问题，引发抑郁症。
问：目前我们往往说精神疾病的发生与神经递质异常有关，这是抑郁症发病的主因吗？
答 ：的确，大脑中神经递质浓度的异常与抑郁症等精神疾病直接关联，但递质仅仅是整个环路中下游，不是全部。抑郁症的发病机制很复杂，我们对上游因素的了解还很少。比如，大脑的皮层、灰质、白质、神经环路，都属于上游。
目前通常说抑郁症发病的三大因素为生物学因素、社会环境因素、心理性格因素，三者之间也有交叉影响。生物学因素包括遗传，但研究显示，遗传在抑郁症发生、发展中影响并不大。核磁共振影像可看出，抑郁症患者的大脑有显著的生物学改变，以器质的功能异常为主。它们和神经递质的浓度，可以理解为上下游的关系。
总体而言，抑郁症可能是很多因素导致的，甚至包括环境污染、外来创伤等，但具体机制还不清楚。
问：对于上游因素，现在最前沿的研究有什么进展？
答 ：在上游这一块，功能影像、基因研究最热门，现在还没有突破性的成果，而需要研究的问题却越来越多。
问：中国在这方面的研究水平如何？
答 ：中国和世界基本同步。检测手段是一样的，但理念上落后。我们在追踪国际前沿水平，其他国家同行发现哪个脑区有异常，我们重复试验。这是有意义的，因为不同人种结果也会不同。
多管齐下，综合治疗
生物学治疗和心理治疗两者不矛盾。抑郁急性发作时，药物从下游先解决递质失衡，带动感知变化，反过来影响上游。类似平时所说的正反馈、负反馈。
问：目前对抑郁症的治疗采取什么方法？
答 ：我们认识到抑郁症是环路或广泛性异常，而不是某个点异常。但中枢神经系统太复杂，现在的治疗手段与环路治疗差得还很远。
治疗主要分三大类——药物治疗、心理治疗、物理治疗；治疗思路分两大学派，生物精神病学派，俗称“有脑无心”；纯心理学派，俗称“有心无脑”。我是中间派，兼顾两派。
问：现在药物派和心理派似乎经常互相排斥。您是精神科医生，如何理解心理治疗？
答 ：生物学治疗和心理治疗两者不矛盾。从原理上说，心理治疗是可以直接改变认知的，从而改变情绪和行为。心理治疗最希望能从更高层面，即中枢层面的干预，以此来调节神经递质等，改变下游。
问：这就是说，心理治疗也能间接改变神经递质水平？
答 ：我认为，心理治疗应该会导致下游变化，但相关研究不多。从科学研究的角度看，对心理治疗的重现性不够，需要控制的因素太多。比如，治疗师的语气不对，可能治疗的效果也有不同。
但心理治疗肯定是有效的。目前，心理治疗中最权威的是认知治疗、认知行为治疗。有程序化的治疗模式，如针对皮层功能、神经核团活性等。心理调节的真正含义是，在你痛苦的时候，持续专注地做一件事，你几乎可以从任何痛苦中走出来。
问：从综合征思维看，精神科医生是否应该结合心理治疗？
答 ：我认为精神科医生必须会做心理治疗。一方面，目前法律规定，精神科医生可以做心理治疗，不需要单独考取资格，这个资格你浪费了就很可惜；另一方面，药物治疗只是一部分，心理治疗是很深奥的，需要多多学习国际前沿知识。
问：物理治疗是指什么？
答 ：物理治疗是指电休克治疗、计算机认知矫正治疗（CCRT）、磁刺激治疗、DBS深部电刺激等。我认为，物理治疗在未来一二十年会有较大的发展，将成为既有循证支持、又能被临床广泛应用的治疗方式。
问：什么是DBS深部电刺激？
答 ：类似于心脏起搏器，但创伤极小，能直接定位到特定脑区进行刺激。目前仍停留在研究阶段，不能临床使用。我认为这种方法的发展很重要、更精准，但需要基于对疾病更深的理解。
问：您认为中药对治疗抑郁症有用吗？
答 ：在我的实践中，我把中医作为辅助性治疗方式。中医比较温和。目前西药治疗仍是抑郁症治疗的主要手段。
问：如果两方面兼顾，一般门诊看一个病人需要多长时间？
答 ：初诊要20～30分钟。首诊的基本内容包括：①病史获知，了解本次就诊原因、性格特征、家族史，5～10分钟；②精神检查，包括认知、状态、行为活动。③开头医患沟通，结尾给出明确建议。如果不沟通，患者依从性差，前面所有努力都会付之东流。
问：但现实中似乎不可能？据我所知，很多医生分配给一个病人的时间只能有10分钟。
答 ：10分钟肯定不够。但医患关系现实是如此，医生需要寻找平衡，患者需要理解。
如何用药
对独特个体，适当时机，适当治疗。特定的药用于个体靶症状，才叫对症下药。这也是精准医疗的基本概念。
问：您作为精神科医生，应该更推崇药物治疗吧？
答 ：目前，抑郁症药物治疗相对更有把握，即通过干预下游调整神经递质水平，从而改善症状。可以说，下游主管我们的外界感知，而药物是为了维持下游机制的正常。
但药物治疗有局限性。有研究显示，药物对30%的抑郁症患者无效，这就属于难治性抑郁症。
问：怎么认定药物无效？
答 ：一般来说，两种化学结构不同的药物，足量、足疗程治疗，一般要经历约12周，疗效仍然不好，就可以列为难治性抑郁症。但是，治好一次后复发，不算难治性抑郁症。
问：对于难治性抑郁症，药物之外的方式可能有效吗？
答 ：当然。抑郁症患者的症状，不只是神经递质因素决定的。刚才说了，上下游都有关系。有的患者通过运动、中药、做公益等方式，病情也有所改善，甚至能够治愈。
问：怎么界定临床治愈？
答 ：首先，症状要80%以上得到控制；其次，这种状态要稳定6个月以上；最后，社会功能等基本恢复到病前水平。
问：那么，应该如何选择用药？什么药最好？
答 ：不应该说药好不好，而应该说用得好不好。对所有药物进行群体观察，结论是疗效几乎都是70%。关键是你能把这个药，用在你的患者身上体现出疗效。把症状识别得很清楚，判断患者对哪种药物敏感，把药物的效用发挥到最大，这是临床医生的本事。
这也是精准医疗的基本概念。对独特个体，在适当时机给予适当治疗。针对个体靶症状选择特定的药物使用，才叫对症下药。
问：用药时还需注意什么？
答 ：患者失眠、焦虑、疼痛症状明显时，需联合用抗焦虑药，先改善患者的不适感受。
有时候，我不是根据效果选药，而是根据副作用选药。事实上，针对同一症状的不同药物，疗效差别不大，但患者的耐受性不一样，所以可以从回避副作用的角度来考虑选择哪一种药物更适合患者。
此外，还需要做好评估，及时调整剂量。不然患者感受不好。
问：怎么判断剂量是否合适？
答 ：关于剂量，理论上分两派。一派认为需要足量、足疗程；另一派则认为长期大剂量对大脑不好。
足疗程，即系统全程，分为三期：急性期是6～8周，最长12周，治疗以症状控制为主；巩固期是4～6个月，病情没有波动、稳定，药物剂量不变；恢复期是6～9个月，药物剂量基本不变，需要更多心理社会支持、功能恢复。三个阶段都要预防自杀风险。
对于足量，不同医生的理解不完全一致。我认为，说明书规定的最大量，未必是足量，而要看患者自己的感受，可以从疗效、副作用两方面考虑。一般而言，患者开始感到有副反应，表明药量差不多了。
问：医生依据什么作出判断？
答 ：主要靠经验。首先，对个体评估。某种药，有的患者也许1片就够了，有的人则需要几片；其次，在后续调整中需要不断观察，循序渐进。一般需要经过2～3周的观察，如果药物无效，要在最大剂量范围内调整剂量。需要注意的是，药物是否有效，需要足量使用4～6周后才能下结论。不要轻易放弃任何一种治疗药物。
问：有的药物说明书上说，抗抑郁药物会增加自杀风险。这是什么原因？
答 ：这是世界各地都存在的复杂问题，目前观点不统一。
美国最早发现，基于循证证据，年轻人用抗抑郁药物可能会增加自杀风险，但具体机制尚不清楚。
作为临床医生，我的理解是，其一，用药后早期会加重负性的感知。因为用药前一两周，效果还没显现，副作用显著加重。年轻人大脑发育更不成熟，在这一阶段承受力相对较弱；其二，不同药物有差异，机制不一样，也许对年轻人副作用更大。
问：抑郁症相关药物长期服用，会对人体有害吗？
答 ：不一定。目前对这个问题的认识仍有误区。有人认为精神科药物长期服用副作用严重，会上瘾，等等。但对于同样需要长期服用的治疗高血压、糖尿病的药，就不会有这样的看法。
问：近年来，国际上药物治疗方面，有什么创新和突破？
答 ：几乎没有突破。到目前，所有药物的作用机制都停留在调节递质上。我认为未来突破的期望也不大，因为致病的上游因素还未清楚。需要从其他角度、思路突破。
如何诊断
主要靠细致问诊；为避免误诊，要有综合征思维；危急情况不能单纯心理治疗。
问：刚才谈了用药，我们再谈谈诊断。目前抑郁症的诊断有直观、量化的指标吗？
答 ：没有。通过影像、分子等指标进行早期生物学诊断方面的研究一直在进行，但没有突破性进展，特异性不强。此外，就算有相关指标，也无法在全国推行，因为不符合精神科现状。目前精神疾病患者大多都在基层就诊，但大多数基层医院不会配备如磁共振（MR）等相关设备，未来路还很长。
问：目前的抑郁症诊断方法主要是什么？
答 ：主要靠问诊。抑郁症诊断有两个必要条件。其一，核心症状一定要有两条以上。核心症状包括情绪低落、兴趣减退、精力缺乏；其二，有功能损害。能正常工作、人际交往的不能算。
问：有人说抑郁症患病的最大特征是想自杀？
答 ：不能这么说。有自杀风险不一定有抑郁症。但医生诊断时，需要评估有无自杀危险性。有自杀风险需要住院，精神科医生需对家属提醒。如果有自杀倾向，不能单纯采用心理治疗，因为效果不够，可能需要运用电休克等治疗方法。
问：抑郁症、双相情感障碍等不同病症有相似的表征，如何避免误诊？
答 ：首先，要进行比较细致的问诊。一方面，排除器质性疾病，如心血管、肝肾功能损害导致的精神问题，还要询问烟酒依赖、药品：）使用史。另一方面，询问家族史。尤其对疑难病例，家族史是重要信息。其次，要抓住核心症状。对症状的评估有几个维度：原发、继发症状；核心、附加症状；肯定、可疑症状；系统频发症状、片段单一症状。症状是单一的，要综合成某个现象。这就叫综合征思维。
问：据说双相情感障碍不易被识别，通常需8～10年才能确诊。应该注意哪些问题？
答 ：首先，轻躁狂、躁狂出现才能提示双相；其次，双相患者会出现一些妄想，但与精神分裂症患者的妄想症状有区别。双相患者妄想时出现夸大、被害、名人妄想的居多，和自身经历和当时心情有关。心情好时多为夸大；心情抑郁，妄想的内容多是罪恶、虚无。但有一定理性和逻辑，特别离奇的少。
问：有学者在进行量化诊断的研究，即通过一系列量表诊断病情，你觉得会是未来的趋势吗？
答 ：可操作性还需研究，需要研发实用的工具。现在量化诊断存在一些操作性问题。比如，需要的时间太长、填完表格后无法立刻出结果。需要随病程动态多次测量才更有意义。
量化诊断是有意义的，目前在诊断中医生个人经验的成分太多，今后结合量化结果，可作为治疗方案调整的依据。
采坊者◎杨甫德，北京回龙观医院院长
春花秋实 发表于 25-12-8 16:42
单项轻躁和单项抑郁都算好治。双相调药麻烦。照兄是幸运的。
我还有焦虑、强迫、躯体残疾二级，在心理上强迫对我造成的困扰最大，它可能会或大或小的影响我看电子书、听课。
觉照 发表于 25-12-9 13:52
我还有焦虑、强迫、躯体残疾二级，在心理上强迫对我造成的困扰最大，它可能会或大或小的影响我看电子书、 ...
还好是躯体残疾不是精神残疾。双相是精神残疾。
心理学如何对付强迫症
本文作者是一位心理咨询师，也曾是一位神经症患者。她依据个人经历和专业素养写成这篇文章，她认为，强迫症的主要表现就是不接纳症状，不接纳自己，所以，对抗强迫症，第一步要做的就是自我接纳。
强迫症，是以强迫症状（主要表现为强迫思维和强迫行为）为主要表现的一种神经症。笔者认为，强迫行为其实是强迫思维的外部表现。比如，内心反复有“担心手很脏”的想法，外部就表现为不断洗手；脑子里总是反复“眼镜有没有歪”这样一个强迫观念，实际表现就是不停地拿下眼镜来检查。
强迫症是焦虑障碍的一种，以焦虑和内心冲突为主要体验。有人说，强迫症是所有神经症里面痛苦程度最高的，甚至将其称作“精神之癌”，这个说法未免让人胆战心惊，但也从一个侧面反映出强迫症的痛苦和治疗难度。
笔者是一个心理咨询师，早年的性格也很内向、敏感、完美主义，因此对强迫症患者朋友的内心痛苦感同身受。
强迫症是一种什么样的体验
有的来访者会说，强迫症“生不如死”。何以这样痛苦？
前面说到，强迫症以焦虑和内心冲突为主要内心体验。强迫症状千变万化，但是变来变去，我认为不外乎内心那个“怕”字。“怕”从何而来？可以是怕脏、怕脸红、怕别人觉得自己怪、怕得罪人、怕自己伤害别人、怕试卷没有检查充分，等等。所以，第一层焦虑就是这个单纯的“怕”。这种恐惧感会让人不舒服。
强迫症患者的怕是千奇百怪的，被称为症状的“泛化”。我听过一个奇特的症状，是患者担心自己买东西给别人的钱上面的细菌会伤害到别人！所以，这种“怕”是非理性的。
有一种说法我觉得很贴切：强迫症患者内心往往有一种不安全感，而头脑就会抓住这种不安全感，编织出种种担心恐惧的念头。这些念头是虚幻不实的，仅仅是那种不安全感的投射。强迫患者就是这样和这些幻象苦苦斗争，就像大战风车的堂·吉诃德。
第二层焦虑就是对焦虑的焦虑。强迫病友的个性往往比较执着，喜欢钻牛角尖。当内心有痛苦体验时，往往执着于这种感受。此时注意力会变得狭窄，越注意这种感受，这种感受就会被放大及变得敏锐，最终固定下来。
森田疗法的创始人森田正马先生发现了感觉与注意的交互作用，称为精神交互作用。之所以固执，是因为害怕和排斥；而固执之后就容易对这类感受非常敏感，一出现就很害怕。甚至在事情还没有出现之前就担心会出现，时时刻刻提心吊胆。比如，还没有和人交往就担心会脸红，还没有开始读书就担心读不懂。这种预期焦虑，也是对焦虑的焦虑。于是这种焦虑和害怕就一层层循环下去，让强迫症病友的内心一刻也不得安宁。
强迫症还以剧烈的内心冲突为特征，这也有两种形式：一种是强迫与反强迫。前面提到了，就是产生了担心害怕的感受，却不想让自己担心和害怕。打一个常见的比方就是，反复洗手却不想让自己洗。另一种是由于强迫患者的性格常常是完美主义的，凡事都希望作出一个最优选择。
一个来访者给我讲过一个例子：有一次，他腿骨折了，到了医院有两种选择：一个是打石膏，一个是戴支具。打石膏便宜而且费用可以报销，戴支具贵但是方便轻巧，可以拆下来。这位患者一开始想打石膏，因为觉得便宜，都开好了费用清单，医生告诉他打了石膏就不能碰水，他开始犹豫，觉得一个月没法洗澡无法忍受，然后放弃打石膏，去了支具室；可是做支具的工作人员告诉他，戴了支具也不是想拆就拆，拆下来可能戴不好。于是，他又纠结了，拖着受伤的腿回到了医生那里。就这样反反复复，支具室、石膏室来回跑了好几趟，无法抉择。
严重的强迫症患者整日陷入强迫思维、强迫行为不能自拔，内心充满焦虑恐惧，根本无法关注外在的人和事，影响到他的人际功能、工作效率，这又增加了新的焦虑来源。强迫症常常伴发抑郁，这是自然而然和可以理解的。
这就是强迫症患者，一群将生命能量用于内耗、自己和自己作斗争的人。
什么样的人容易强迫
强迫症的病因目前无统一定论，一个共识是：要从生物、心理、社会多个维度进行考量。
我想先从各家理论开始梳理，之后从临床个案的观察来分析。
首先，从森田疗法说起。森田疗法被认为是治疗神经质症（包括强迫症、恐惧症、神经衰弱等）比较有效的方法。创始人森田正马认为，具有疑病素质的人容易患神经质症。疑病素质是指人格方面异常或有强烈的倾向性，表现为谨小慎微、追求完美、敏感多疑、做事按部就班等特点。他认为疑病素质基调是神经质发生的基础，这种素质的人对自己的身心过分担心，在某些情况下，把任何人都常有的感受、情绪、想法视为病态，为之专注、苦恼，主观上渐渐构成病，并将注意力集中于此种感觉上，使此感觉放大。森田正马本人就是神经质症患者，他从个人经历及大量临床个案中提炼、创造了森田疗法。
但是疑病素质是从哪里来的？精神分析理论和我的个人实践经验可以作出解释。
弗洛伊德将人的性心理发育阶段分为口欲期、肛欲期、俄狄浦斯期、潜伏期及青春期。其中1～3岁肛欲期是形成自主性和道德良知的阶段，这一时期，孩子必须学会控制生理排泄，使之符合社会要求。如果父母管教训练过于严格，孩子的自主意志受到打压，容易形成循规蹈矩、谨小慎微、吝啬的人格特征，认知上容易用“应该”“必须”来要求自己，比较固执、刻板，容易用好坏、是非的眼光去看待事物。这和强迫症患者容易评判、执着的性格特征是相符的。
实践中还发现强迫症患者的成长经历中有一些共性：
1.家庭教养方式
我认为不仅仅在肛欲期，在整个早年教养中，如果父母过于严格，且在方法上常常批评、挑剔、指责甚至体罚孩子，孩子会觉得自己不够好，害怕犯错。久而久之，就形成了自卑、缺乏安全感的性格特征。
除了过于严格，在实践中我发现过于溺爱也是强迫症患者的温床。家长什么都不让孩子干，担心孩子这也干不好，那也干不好，无疑在暗示孩子是不行的、无能的，这样的孩子在面临新事物时，往往畏首畏尾，不敢轻易尝试。父母过度溺爱和包办实际上是处理自己内心担心和恐惧的方法，这种恐惧已经潜移默化地投射到孩子的内心，形成了“怕”的来源。大部分情况下，过于严格和过于溺爱往往是交织的。下面举一个过于挑剔严格和过度溺爱结合的典型例子：
小A，一个初中女生，有强迫检查、强迫回读的症状，考试时常常最后一个交卷，务必检查到最后一刻才放心。看书总担心自己没有看明白每一个字，所以要反复看好多遍，但是又不想让自己这样。焦虑冲突，非常痛苦。深入了解她的成长经历后得知，她的爸爸是一个做事小心挑剔的人，不允许孩子犯错。比如，打破一个碗就说她半天，最后干脆说以后你不要再拿碗和洗碗了。平时要求、规矩也比较多，比如一定要把某个东西放在某个位置，如果没有放对就会被数落半天。教育中有很多“应该”和“必须”，孩子的性格就比较固执刻板。而她的爸爸呢，更是一个固执急躁的人，根本不给女儿学习家务的机会，都一手包办了，生怕女儿做得不好，不合心意。女儿学习很用功，父母想让女儿有更多时间学习，什么都不让孩子做，衣来伸手，饭来张口，养成了孩子以自我为中心的性格。
2.父母的榜样示范及家庭氛围
如果父母本身就是缺乏安全感的人，觉得世界是危险的，坏人多过好人，那么他们在待人接物上就会表现出防御、胆小。比如，一位妈妈从小就教育孩子出门不要带包，怕有人抢劫，这个孩子就会树立一种观念：世界是危险的，周围的陌生人很可能要伤害我，这个“怕”字从小就根植于心了。
夫妻关系不和谐，经常吵架，甚至打架，孩子从小生长在这样的环境里，常常处于不安的状态。不仅如此，幼小的孩子常常会为父母的问题承担责任，认为自己不够好，形成自卑内疚的人格特点，对孩子一生的成长都很不利。
这样的案例真是数不胜数，问题家庭往往造就问题孩子，不仅是强迫症，还可能是其他种种问题。但是，父母也是自身成长经历的受害者，控诉父母无法解决问题，只希望对父母的心理教育也能够更多普及，让更多孩子在正确的指导下健康成长。
3.童年心理创伤
按照弗洛伊德的理论，即便是一个人心理发育很好，顺利度过了口欲期、肛欲期，建立了对人的安全感和信任感，但是一次大的创伤就可能毁掉之前的全部功劳。
小B，有严重的强迫观念。简单说，就是头脑中有各种各样的“怕”，极度完美主义，对人不信任，觉得别人要伤害自己。他的父亲是一个难以控制自己愤怒情绪的人，他还在上中学时，在一次和父亲的冲突中，父亲用手掐住他的脖子，让他差点儿窒息。从此以后，这个孩子陷入抑郁、焦虑和强迫的泥潭中。
4.性压抑及对自我的不接纳
有研究表明，强迫症通常在青少年发病，城乡患病率相近。约10%的患者起病于10～15岁，75%的患者发病于30岁以前。
10～15岁，正值青春期，是一个孩子性发育的高峰。面对自己的性欲望及性行为，如果有正确的教育和引导，青少年可以顺利度过。然而强迫患者面对自己身体和心理的发育，常常是不接纳的，这就加剧了思想的矛盾冲突。性欲望本身是一种强烈的能量，如果压抑不让其释放，这种能量就会通过其他途径表达，而症状往往是其替代。
小C，27岁，来咨询时因为种种身体不适，总是担心身体这里不好，那里不好，非常敏感身体的变化。慢慢地，他开始吐露自己有一个强迫观念是，非常担心别人知道自己是因为自慰才出现种种身体不适。他本人从中学开始有自慰行为，但非常不能接受自己自慰，觉得自己真是表里不一。他一面压抑自己的欲望，一面又控制不住，事后却自责不已。觉得自己意志力薄弱，不是个好学生。
在实践中发现，强迫症患者往往是一群对自己不接纳的人，性只是其中的一个方面。因为他们从小就没有被父母好好接纳过，学会了用挑剔、指责的态度面对自己。他们内心渴望更加强大自信，甚至是一个完美的人，而现实中往往胆小、敏感、自卑。把正常的变成了不正常，最终固定为症状。
缺乏安全感，不一定会发展为强迫症，只要他对自己是接纳的，胆小就胆小，自卑就自卑。只有对自己的不接纳，存在强迫与反强迫的冲突，才会发展为强迫症。
综上所述，笔者认为，强迫症的发病原因有生物因素，即先天的敏感细腻；更多的是后天家庭和社会环境因素。两者交互作用，形成了患者不安全的人格基础，幻化出复杂多变的症状表现。
得了强迫症怎么办
如前所述，强迫症患者的痛苦有四点：一是单纯的“怕”；二是对焦虑的焦虑；三是强迫与反强迫；四是完美主义引起的内心冲突。
其中第一点和第四点，是由于不安全的个性所致。一个来访者曾对我说：她之所以要做到尽善尽美，就是不希望别人挑她的错，不希望别人说她不好。显然，她内化了很严苛的客体，如果不做到完美，就会遭到严厉的批评。完美主义是保护自己的手段。
第二点和第三点是不接纳症状、不接纳自己所致。所以，第一步要做的就是接纳症状。
前面说过，强迫是一种非常痛苦的内心体验，要接纳谈何容易。然而不接纳就会让痛苦加倍，本来第一层那个单纯的“怕”就让人烦恼了，再加上第二层、第三层就会让烦恼变得更复杂。有时候甚至患者都说不清楚自己是怎么了，就是很难受。强迫患者就像惊弓之鸟，内心稍有风吹草动，即便是正常的心理现象，就马上反扑，搅得内心不得安宁。
因此，无论是哪种感受、哪种痛苦，首先接纳下来，让它慢慢平静。就像一池水，你投一颗石子下去，水面起了涟漪，那么是继续向水里投石子，还是什么也不动？
要做到接纳，有很多细节需要注意。比如，对症状的发生发展规律有更多的了解，不至于症状一出现就慌了手脚；对症状更有觉知，培养觉知能力。
说接纳很难，难就难在强迫症引起的是非常不安、焦虑的情绪反应。这些情绪常常能强大到摧毁人的意志，让人无法行动。比如，一个来访者担心自己和人交往没话说、担心别人觉得自己奇怪、担心自己永远这样，不仅焦虑而且抑郁，更难以迈开行动的步伐。
关于情绪，森田疗法有很多说明，主要就是情绪是流动变化的，不去执着它，就会慢慢平复。神经质患者不能被情绪牵着走，要顺其自然，为所当为。森田提出的是忍受情绪，而新近的正念（mindfulness）提出观照情绪，不评判，去接纳。比忍受向前了一步，少一分煎熬，多一分面对。笔者也认为正念训练对强迫症患者、抑郁症患者处理情绪是很有帮助的。
行动，是强迫症患者康复过程中不可跨越的一步。正常人都是少想多做，想与做的比例可能是各占50%，或者做的比例更高。而强迫症患者把大量精力耗在想上面，对于行动充满顾虑。他们本身的个性常常是胆小、自卑、脆弱的，那么就无法在实践中获得锻炼和提高，理想之我和现实之我始终存在差距，只能自怨自艾。经历的丰富，处理问题能力的提升，能够提升自信，不知不觉修复着自小缺乏的安全感；而胆小、脆弱、完美主义的人格特点，也在不断行动中得到陶冶和改变。神经症的康复一定是一个人的性格蜕变、再成长的过程，往往在行动中不知不觉发生。
还有一些强迫症更为复杂，可能和童年被遗弃、被虐待、被侵害的心理创伤有关。患者往往还有抑郁症状，这时采用精神分析和心理动力学治疗会有帮助。
以上只是笔者对强迫症治疗的一些思考和思路总结，具体治疗过程还有很多细节。每位来访者的情况都不一样，需要具体问题具体分析。强迫症的治疗也不能一蹴而就，需要咨询师和来访者的共同努力。
作者◎樊瑞娟，心理咨询师